붙임 1	신청서식

노동권익 상담신청서

*성  별

□ 남   □ 여

*연령대

□ 20세이하  □ 20~30세  □ 30~40세   □ 40~50세   □ 50세이상

거주지

*고용형태

*사용주체

사업장 소재지

대표자명

*근로자수

총 인원 :         명

남성 :     명 / 여성 :      명

정규직 :    명/ 비정규직 :    명

업  종

직 종

근속기간

년      월

근로일

주 (        )일

근로시간

주 (       )시간

월 평 균

임    금

만원

*분  류

□ 임금체불               □ 징계․해고 등        □ 퇴직급          □ 실업급여

□ 근로시간, 휴일․휴가     □ 근로계약           □ 최저임금        □ 산업재해

□ 성희롱, 폭언, 폭행      □ 노조               □ 기타

상담내용

(자유롭게 기술)

위와 같이 노동상담을 신청합니다.

2018년      월      일

신청인	주 소 :
	(휴대)전화번호 :
	성 명 :	(서명 또는 날인)

충청남도노동권익보호관  귀하

※ 익명으로 신청 가능. (비공개 상담을 원하시면 전화상담 이용)