[별지 제1호서식]

인권침해 구제 신청서

(앞면)

접수날짜 년 월 일							접수번호 (이곳은 인권센터 작성)
1. 신청인 (단체의 경우 단체 및 대표자)
이 름*			생년월일*			성 별*				국 적*
주 소*
전화번호(휴대전화번호) / 이메일*
2-1. 피해자 (신청인과 피해자가 다른 경우 작성)
이 름*			생년월일*				성 별*			국 적*
주 소*
전화번호(휴대전화번호) 및 이메일*
신청인과의 관계*
2-2. 피해자가 신청 사실을 알고 있는지 여부(신청인과 피해자가 다른 경우 작성)
① 알고 있으며 조사를 원한다 ( ) ② 알고 있지만 조사를 원하지 않는다 ( ) ③ 모르고 있다 ( ) ④ 알고는 있으나 조사를 원하는지는 모르겠다 ( )
3. 피신청인 (피해자의 인권을 침해하거나 차별한 당사자)
이 름					소 속
연락처
4. 피해자가 당한 인권침해 또는 차별행위에 관하여
․ 경찰․검찰 등 수사기관에 고소․고발․신청을 제기했는지 여부 □ 있음 □ 없음
․ 법원․국가인권위원회 등 권리구제기관에 구제절차나 조정절차를 제기했는지 여부 □ 있음 □ 없음 ․ 있다면 언제, 누구의 이름으로 하였는지? □ 언제 ( ) □ 기관 및 사건번호 ( )
․ 충청남도(인권센터)에 진정신청을 한 일이 있는지? □ 있음 □ 없음
․ 있다면 언제, 누구의 이름으로 하였는지? □ 언제 ( ) □ 누구 ( )

* 반드시 기재하여 주시기 바랍니다.                                 210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

(뒷면)

5. 피해자가 입은 인권의 침해 또는 차별 내용
① 일 시		② 장 소
③ 내 용 (쓸 자리가 부족한 경우 칸을 늘리거나 별지 기재)
6. 인권침해 사실 증명에 도움이 되는 증거나 자료
7. 첨부서류 : □ 있음 (서류명 : ) □ 없음
구술 작성의 경우(신청인이 구술로 신청하는 경우에만 작성)
년 월 일
기 록 자 직 성명 (서명 또는 인)
신청서는 진술한 대로 기록되었음을 확인합니다.
신청인 성명					(서명 또는 인)

신청인 __________________________(서명 또는 날인)

210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)