취하 신청서

사    건 :     -     ○○처분 △△청구

소 청 인  성명 :

소속 :

주소 :

위 소청사건을     년  월  일 귀 위원회에 제출하였으나 아래와 같은 사유로 취하하고자 하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

사  유 :

.    .    .

소 청 인  ○ ○ ○ (인)

충청남도 소청심사위원회 위원장 귀하