■ 행정심판법 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2012.9.20>

행정심판 청구서

접수번호

접수일

청구인

성명

주소

주민등록번호(외국인등록번호)

전화번호

[  ] 대표자

[  ] 관리인

[  ] 선정대표자

[  ] 대리인

성명

주소

주민등록번호(외국인등록번호)

전화번호

피청구인

소관 행정심판위원회

[  ] 중앙행정심판위원회    [  ] 충청남도행정심판위원회    [  ] 기타

처분 내용 또는

부작위 내용

처분이 있음을 안 날

청구 취지 및 청구 이유

별지로 작성

처분청의 불복절차 고지 유무

처분청의 불복절차 고지 내용

증거 서류

「행정심판법」 제28조 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 위와 같이 행정심판을 청구합니다.

년     월     일

청구인                   (서명 또는 인)

충청남도행정심판위원회 귀중

첨부서류

1. 대표자, 관리인, 선정대표자 또는 대리인의 자격을 소명하는 서류(대표자, 관리인,선정대표자 또는 대리인을 선임하는 경우에만 제출합니다.)

2. 주장을 뒷받침하는 증거서류나 증거물

수수료

없음

처리 절차

청구서 작성	➜	접수	➜	재결	➜	송달
청구인		○○행정심판위원회		○○행정심판위원회

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 행정심판법 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2012.9.20>

행정심판 청구서(작성 예시)

접수번호

접수일

청구인

성명 :

주소 :

주민등록번호(외국인등록번호) :

전화번호 :

[  ] 대표자

[  ] 관리인

[  ] 선정대표자

[  ] 대리인

성명 :

주소 :

주민등록번호(외국인등록번호) :

전화번호 :

피청구인

○○ 시장(군수)

소 관 행정심판위원회

[  ] 중앙행정심판위원회    [ √ ] 충청남도행정심판위원회    [  ] 기타

처분 내용 또는

부작위 내용

예) 피청구인이 ○○○○년○월○일 청구인에게 한 일반음식점 영업정지      ○월(○○○○.○.○~○.○)의 행정처분

처분이 있음을 안 날

○○○○년 ○월 ○일    ※ 처분서를 받은 날짜를 기재합니다.

청구 취지 및 청구 이유

※ 별지로 작성

예) 피청구인이 ○○○○년○월○일 청구인에게 한 일반음식점 영업정지        ○월(○○○○.○.○~○.○)의 행정처분을 취소한다.

처분청의 불복절차 고지 유무

유,  무

처분청의 불복절차 고지 내용

이 처분에 이의가 있을 경우에는 처분을 받은 날부터 90일 이내에 행정심판을 제기할 수 있습니다.

증거 서류

별첨

「행정심판법」 제28조 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 위와 같이 행정심판을 청구합니다.

2017년     월     일

청구인                   (서명 또는 인)

충청남도행정심판위원회 귀중

첨부서류

1. 대표자, 관리인, 선정대표자 또는 대리인의 자격을 소명하는 서류(대표자, 관리인,선정대표자 또는 대리인을 선임하는 경우에만 제출합니다.)

2. 주장을 뒷받침하는 증거서류나 증거물

수수료

없음

처리 절차

청구서 작성	➜	접수	➜	재결	➜	송달
청구인		충청남도행정심판 위원회		충청남도행정심판 위원회

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

작  성  요  령

청구인	먼저 청구인이 개인인지 법인·단체인지를 먼저 선택합니다. <개인의 경우> 1. 청구인의 성명과 주민등록번호를 기재합니다. ※ 청구인이 여러 명일 경우에는 대표자의 성명만 기재하고, 그 외 다수의 청구인의 인적사항은 청구서에 별지로 첨부합니다. 2. 연락 가능한 전화번호, 휴대전화번호, E-mail 주소 등을 기재합니다. 3. 주소는 주민등록표상 주소, 거주하는 장소를 기재하여, 주소 외에 행정심판 관련서류를 받고자 하는 장소가 있는 경우에는 송달장소란에 기재할 수 있습니다. <법인 또는 단체의 경우> 1. 법인이나 단체의 이름을 법인/단체명란에 기재하고 대표자의 성명을 대표자ㆍ성명란에 기재하며, 법인이나 단체의 법인번호나 사업자등록번호 또는 대표자 주민등록번호 등을 기재합니다. 2. 대표자의 연락가능한 전화번호, 휴대전화번호, E-mail 주소 등을 기재합니다. 3. 주소는 법인인 경우 법인의 주된 사무소가 소재하는 곳(법인등기부상의 주소)를 기재하고, 단체인 경우 단체의 주된 사무소가 소재하는 곳 또는 대표자의 주소를 기재합니다. 주소 외에 행정심판 관련서류를 받고자 하는 장소가 있는 경우에는 송달장소란에 기재할 수 있습니다.
대리인	1. 행정심판법에서 정하는 아래의 대리인이 선임된 경우 기재합니다. - 법정대리인 - 청구인의 배우자, 직계존·비속 또는 형제자매 - 청구인인 법인의 임원 또는 직원 - 변호사 - 다른 법률의 규정에 의하여 심판청구의 대리를 할 수 있는 자 - 위 이외의 자로서 위원회의 허가를 받은 자 2. 대리인이 개인인 경우, 대리인의 성명과 주민등록번호를 기재하며, 법인이나 단체인 경우 법인이나 단체의 이름을 법인/단체명란에 기재하고 대표자의 성명을 대표자 성명란에 기재한 후, 법인이나 단체의 법인번호나 사업자 등록번호 또는 대표자 주민등록번호 등을 기재합니다. 대리인이 법무법인, 노무법인 등의 구성원인 변호사 또는 노무사인 경우에는 해당 구성원을 대표 자란에 기재합니다. 대리인의 기재사항은 법인·단체인 청구인의 기재사항을 참고하시기 바랍니다. 3. 대리인의 유형은 반드시 기재하여야 합니다. 4. 대리인의 주소를 기재합니다. 대리인이 선임된 사건은 심판진행과정에서 발생하는 각종 통지 및 문서의 송달을 대리인의 주소지나 연락처로 합니다.

피청구인	1. 행정심판의 상대방으로 반드시 기재하여야 합니다. 2. 피청구인이란 귀하께서 행정심판을 청구한 행정기관으로서, 귀하께서 무효· 위법 또는 부당하다고 주장하시는 행정처분을 행한 행정기관을 말합니다. 3. 피청구인의 명칭은 보통 귀하에 대한 처분을 한 시장ㆍ군수가 됩니다.
처분내용	1. 심판청구에서 다투고자 하는 행정기관의 처분내용을 기재합니다. (예시) 허가거부처분, 과징금부과처분, 영업(업무)정지·취소처분 등 2. 일정한 신청 또는 청구에 대하여 아무런 처분을 하지 아니하는 것에 대한 심 판청구인 경우에는 “○○○부작위처분” 으로 기재합니다. 3. 처분의 내용은 행정심판의 대상물을 확정하는 것이므로 반드시 기재하여야 합니다.
처분일	1. 심판대상인 처분을 알게 된 날을 기재합니다. 문서로써 처분을 통지받은 경우 문서에 기재된 날이 아닌 실제로 처분을 알게 된 날을 기재합니다. (예시) 행정관청으로부터 2006년 1월 20일부터 2006년 1월 30일까지 처분을 한다는 내용의 문서를 2006년 1월 10일 발송하여 2006년 1월 15일 수령하였다면 처분일은 2006년 1월 15일입니다. 2. 처분일을 잘 모를 경우 기재하지 않아도 됩니다.
고지여부 및 고지내용	1. 행정관청이 처분당시 처분에 대하여 불복하고자 하는 경우의 절차 및 기 한 등에 대하여 청구인에게 알려주었는지 여부와 알려준 내용을 기재합니다. 2. 대부분의 고지는 처분을 한 문서에 기재되므로 처분을 한 문서의 내용을 확인 후 고지 유무를 기재하고, 고지의 내용은 처분한 문서에 기재된 내용 을 옮겨 적으시면 됩니다. 3. 고지여부 및 고지내용을 잘 모를 경우 기재하지 않아도 됩니다.

청구취지	1. 행정심판을 청구하여 재결청으로부터 구하고자 하는 재결의 내용을 간략히 기재합니다. (예시) “피청구인이 2006년 1월 1일 청구인에 대하여 한 일반음식점영업 정지 처분은 이를 취소한다”라는 재결을 구함. “피청구인이 2006년 1월 1일 청구인에게 한 과징금부과처분은 이를 취소 한다.”라는 재결을 구함. 2. 청구취지는 반드시 기재하여야 합니다.
청구원인	행정심판을 청구하게 된 이유와 처분의 위법·부당성 등에 대한 청구인의 구체적인 주장으로 반드시 기재하여야 합니다. 청구원인의 기재는 따로 형식이 정하여 진 것은 아니나 일반적으로 다음과 같은 순서로 기재합 니다. 1. 이 건 처분에 이르게 된 경위 - 청구인이 처분 등을 받게 된 경위를 6하 원칙에 따라 기재합니다. 2. 이 건 처분의 위법·부당성 - 피청구인의 처분이 위법하거나 부당하다고 생각하는 이유와 근거를 제시합니다. 3. 결 론 - 청구인이 결론적으로 주장하고자 하는 바를 기재합니다. ※ 청구원인은 워드프로세서로 작성하여 파일로 제출하거나 우편으로 제출 하여도 됩니다.

별지 작성 예시

1. 청구 취지

피청구인이 2016. 11. 10. 청구인에 대하여 한 일반음식점 영업정지

2개월 처분은 이를 취소한다, 라는 재결을 구합니다.

2. 청구 원인

※ 청구인이 피청구인(○○시장․군수)으로부터 처분을 받게 된 경위를 6하

원칙 및 시간적 순서에 따라 작성합니다.

예) 청구인은 2016. 10. 8. 청구인이 운영하는 업소(상호 : ○○○○)에서

신분을 확인하지 않고 청소년 김○○에게 소주 ○병(또는 맥주 ○병)을

제공했다는 이유로 ○○경찰서에 적발되어 벌금 50만원 처분을 받은

뒤 피청구인(○○시장(군수))으로부터 식품위생법 위반으로 영업정지

2개월(2017. 1. 7. ~ 2017. 3. 6.까지)처분을 받았다.

3. 이 건 처분의 위법․부당성

가.  ※ 위 처분의 위법 또는 부당함에 대하여 청구인이 주장하고자 하는

내용을 분량에 관계없이 작성하되 끝부분에는 “예시”와 같이

기재하면 됩니다.

나.

다. 예시) “피청구인이 청구인에게 한 일반음식점 영업정지 2개월 처분은

위법․부당하므로 취소되어야 한다.”

충청남도행정심판위원회 귀중

※ 증거 및 참고자료는 피청구인의 처분서를 비롯하여 청구인의 주장내용을

입증할 수 있는 자료나 참고자료 등을 첨부하면 됩니다.