〔별지 제1호 서식〕

(앞쪽)

접수번호					병 성 감 정 의 뢰 서									처리기간				18일
신청인	성 명											전화번호
	업소명				(대표 : )							팩스번호
	주 소
사육농장	성 명							농장명					전화번호
	주 소
가축의종류			품종		사육두수 (수수)		발병두수 (수수)			폐사두수 (수수)			발병일자				폐사일자
주 요 임상증상							백신현황						치료약제 등
가검물 내역			연령				성별						의뢰가검물
													의뢰건수
검 사 의뢰항목			1. 부검( ) 2. 혈액검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 분변의 전자현미경검사( ) 8. 원유성분검사, 5종( ) 9. 유산관련 질병 검사( ) 10. 항원검사(PCR)( ) 11. 항원검사(RT-PCR)( ) * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(제1호의 수수료는 제2호부터 제7호까지, 제10호 및 제11호의 검사수수료를 포함합니다.)
			기타요구 내 용	※ 소독사항, 병력 및 기타특이 사항란으로 사용
납입수수료 (충청남도수입증지)				금 원
「가축전염병예방법」제12조제1항 및 제46조 규정에 의하여 위와 같이 병성감정을 의뢰합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 충청남도동물위생시험소(지소)장 귀하
※ 구비서류 : 없 음 ※ 검체의 상태가 병성감정에 부적합하거나 품고내용이 부실할 경우 검사결과에 책임을 질 수 없습니다.											수수료
											가축전염병예방법 제46조 및 같은법 시행규칙 제45조의 2에서 정하는 수수료

27274-08811 민                                                              210mm×297mm

2001. . 승인                                                               <일반용지 60g/㎡>

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒷쪽)

신 청 인						처 리 기 관
		의 뢰 서 작 성 (수수료 납입)					접수 및 접수증 교부 (의뢰서 및 검체 확인)
							□
	결과통지서 교부						병 성 감 정
								동물위생시험소