〔별지 제2호 서식〕

(앞쪽)

접수번호				혈 청 검 사 신 청 서												처리기간
																18일
신청인		성 명						전화번호
		업소명		(대표자 : )				팩스번호
		주 소
혈청검사 신청질병명						검사방법
사육농장	성 명					농장명							전화번호
	주 소
가축의 종 류 (품종)			성별	연령	사육두수 (수수)		의뢰두수 (수수)			의뢰목적					예방접종사항
			※가금류 제외
납입수수료 (충청남도수입증지)				금 원
「가축전염병예방법」 제12조제3항 및 제46조 규정에 의하여 위와 같이 혈청검사를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 충청남도동물위생시험소(지소)장 귀하
※ 구비서류 : 없 음 ※ 검체의 상태가 혈청검사에 부적합하거나 품고내용이 부실할 경우 검사결과에 책임을 질 수 없습니다.											수수료
											가축전염병예방법 제46조 및 같은법 시행규칙 제 45조의 2에서 정하는 수수료

27274-08811 민                                                          210mm×297mm

2001. . 승인                                                          <일반용지 60g/㎡>

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒷쪽)

신 청 인						처 리 기 관
		신 청 서 작 성 (수입증지 첨부)					접수 및 접수증 교부 (신청서 및 검체 확인)
							□
	결과통지서 교부						혈 청 검 사
								동물위생시험소