[별지 제 1호 서식]

시 험 의 뢰 서									처리기간
의뢰인	성 명(대표자)					전화번호 핸드폰번호	( ) - ( ) -
	주 소(우편물 받을곳)
	상호‧기관명					우편번호	-
성적서 신청 부수			성적서 부, (외국어번역문 부)
시료채취 및 봉인자			소속 : 직: 성명 :
시료명		채취장소‧주소 (시료채취한 곳)		시험의뢰항목						의뢰목적 (용도)
위와 같이 [지하수(음용, 생활, 농업, 어업, 공업용수), 상수도, 간이‧전용상수도, 소규모급수, 먹는샘물, 욕장수, 수처리제, 농어촌용수, 하천‧호소수, 폐기물, ( )] 시험을 의뢰 합니다. 20 년 월 일 의뢰인 : (서명 또는 인) 충청남도 보건환경연구원장 귀하
첨부 : 시료					수수료			₩

[별지 제 1호 서식]                                                                       (작성 예시 1)

시 험 의 뢰 서									처리기간
의뢰인	성 명(대표자)		홍 길 동			전화번호 핸드폰번호	(041) 123 - 1234 (010) 1234 - 1234
	주 소(우편물 받을곳)		금산군 금산읍 상리 1번지
	상호‧기관명		(주) 길동			우편번호	-
성적서 신청 부수			성적서 부, (외국어번역문 부)
시료채취 및 봉인자			소속 : 농산물품질관리원 직: 농업 7 성명 : 김갑동
시료명		채취장소‧주소 (시료채취한 곳)		시험의뢰항목						의뢰목적 (용도)
농업용수		상 동		전항목 (14항목)						친환경인증용
위와 같이 [지하수(음용, 생활, 농업, 어업, 공업용수), 상수도, 간이‧전용상수도, 소규모급수, 먹는샘물, 욕장수, 수처리제, 농어촌용수, 하천‧호소수, 폐기물, ( )] 시험을 의뢰 합니다. 20 년 월 일 의뢰인 : 홍 길 동 (서명 또는 인) 충청남도 보건환경연구원장 귀하
첨부 : 시료					수수료			₩

[별지 제 1호 서식]                                                                       (작성 예시 2)

시 험 의 뢰 서									처리기간
의뢰인	성 명(대표자)		홍 길 동			전화번호 핸드폰번호	(041) 123 - 1234 (010) 1234 - 1234
	주 소(우편물 받을곳)		금산군 금산읍 상리 1번지
	상호‧기관명		(주) 길동			우편번호	-
성적서 신청 부수			성적서 부, (외국어번역문 부)
시료채취 및 봉인자			소속 : 금산군청 직: 보건 6급 성명 : 김갑동
시료명		채취장소‧주소 (시료채취한 곳)		시험의뢰항목						의뢰목적 (용도)
지하수(음용수)		상 동		전항목 (46항목)						정기검사
위와 같이 [지하수(음용, 생활, 농업, 어업, 공업용수), 상수도, 간이‧전용상수도, 소규모급수, 먹는샘물, 욕장수, 수처리제, 농어촌용수, 하천‧호소수, 폐기물, ( )] 시험을 의뢰 합니다. 20 년 월 일 의뢰인 : 홍 길 동 (서명 또는 인) 충청남도 보건환경연구원장 귀하
첨부 : 시료					수수료			₩

[별지 제 1호 서식]                                                                       (작성 예시 3)

시 험 의 뢰 서									처리기간
의뢰인	성 명(대표자)		홍 길 동			전화번호 핸드폰번호	(041) 123 - 1234 (010) 1234 - 1234
	주 소(우편물 받을곳)		금산군 금산읍 상리 1번지
	상호‧기관명		(주) 길동			우편번호	-
성적서 신청 부수			성적서 부, (외국어번역문 부)
시료채취 및 봉인자			소속 : 직: 성명 :
시료명		채취장소‧주소 (시료채취한 곳)		시험의뢰항목						의뢰목적 (용도)
지하수(음용수)		상 동		전항목 (46항목)						참고용
위와 같이 [지하수(음용, 생활, 농업, 어업, 공업용수), 상수도, 간이‧전용상수도, 소규모급수, 먹는샘물, 욕장수, 수처리제, 농어촌용수, 하천‧호소수, 폐기물, ( )] 시험을 의뢰 합니다. 20 년 월 일 의뢰인 : 홍 길 동 (서명 또는 인) 충청남도 보건환경연구원장 귀하
첨부 : 시료					수수료			₩

[별지 제 2호 서식]

식품 및 의약품 등 시험 의뢰서											처리기간
											일
의 뢰 인		성 명					주민등록번호
		주 소		우) (전화번호) (핸드폰번호)
		업소명
의 뢰 내 용
검 체			제조사		제 조 년월일	시험항목		시험성적 용 도	수수료			비고
품 명	분 류
위와 같이 (식품, 식품첨가물, 위생용품, 식품용기, 의약품, 화장품, 의약외품, 의료용구 등)시험을 의뢰합니다. 20 년 월 일 의뢰인 : (서명 또는 인) 충청남도 보건환경연구원장 귀하
첨 부 : 1. 검체 2. 기타시험에 필요한 자료										수 수 료